Karstens kardiologische Kommentare
Ab August 2024 werde ich in diesem Abschnitt zu ausgewählten Themen kommentieren und Bericht erstatten. Seien Sie gespannt.
Eugene Braunwald - kardiales Risiko und Klimawandel [Braunwald - Cardiovascular effects of climate change (European Heart Journal (2024) 00, 1–3)]
Der Artikel „Cardiovascular effects of climate change“ von Eugene Braunwald erörtert die tiefgreifenden Auswirkungen des Klimawandels auf die kardiovaskuläre Gesundheit und betont die dringende Notwendigkeit einer globalen Reaktion. Hier ist eine Zusammenfassung der wichtigsten Punkte des Artikels:
Einleitung
Der Klimawandel, der hauptsächlich durch menschliche Aktivitäten wie die Verbrennung fossiler Brennstoffe verursacht wird, stellt eine erhebliche Bedrohung für die menschliche Gesundheit dar. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat darauf hingewiesen, dass 3,6 Milliarden Menschen in Gebieten leben, die besonders anfällig für die Auswirkungen des Klimawandels sind, wie z. B. extreme Temperaturen, Waldbrände, Überschwemmungen, Dürren und vermehrte Infektionen. Die Folgen dieser klimabedingten Ereignisse zwingen zu Massenmigrationen und bedrohen die Existenz von Inselstaaten aufgrund des steigenden Meeresspiegels.
Kardiovaskuläre Auswirkungen des Klimawandels
Übermäßige Hitze, ein Kennzeichen des Klimawandels, hat tiefgreifende Auswirkungen auf das Herz-Kreislauf-System. Hitzebedingte Erkrankungen reichen von Muskelkrämpfen und Hitzeerschöpfung bis hin zum Hitzschlag, der tödlich sein kann. Wenn die Kerntemperatur des Körpers ansteigt, aktiviert der Hypothalamus das autonome Nervensystem, um die Durchblutung der Haut zu erhöhen, was zum Schwitzen und zur Senkung der Kerntemperatur führt. Diese Reaktion erhöht jedoch die Herzleistung, was das Herz belasten kann, insbesondere bei älteren Menschen oder Personen mit vorbestehenden Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Für diese Personen besteht bei extremer Hitze ein höheres Risiko für Myokardischämie, Herzinfarkt und Herzversagen. Die hitzebedingte kardiovaskuläre Belastung ist gut dokumentiert, und hohe Temperaturen tragen jährlich zu Zehntausenden von Todesfällen bei.
Gefährdete Bevölkerungsgruppen
Bestimmte Bevölkerungsgruppen sind besonders anfällig für die kardiovaskulären Auswirkungen übermäßiger Hitze, darunter ältere Menschen, Kleinkinder, Personen mit bereits bestehenden kardiovaskulären Erkrankungen, Personen, die in Substandard-Unterkünften leben, und Personen, die schwere Arbeiten im Freien verrichten. Die Zahl der hitzebedingten Todesfälle unter älteren Menschen hat sich in den letzten Jahrzehnten mehr als verdoppelt, was das wachsende Risiko durch steigende Temperaturen unterstreicht.
Dekarbonisierungsbemühungen
Die Gesundheitssysteme, insbesondere in Ländern mit hohem Einkommen, tragen paradoxerweise erheblich zu den Treibhausgasemissionen bei und machen 5-8 % der Gesamtemissionen aus. Der Artikel plädiert für eine Dekarbonisierung des Gesundheitswesens und hebt erfolgreiche Initiativen wie das Boston Medical Center hervor, das seine Kohlenstoffemissionen innerhalb von vier Jahren um 90 % reduziert hat. Der Übergang von fossilen Brennstoffen zu erneuerbaren Energien ist für die Eindämmung des Klimawandels von entscheidender Bedeutung, wenngleich er sowohl teuer als auch komplex ist.
Management-Strategien
Um die Auswirkungen übermäßiger Hitze abzumildern, wird den Menschen geraten, körperliche Aktivitäten im Freien während der heißesten Stunden des Tages einzuschränken, ausreichend zu trinken und nach Möglichkeit eine Klimaanlage zu benutzen. Der weit verbreitete Einsatz von Klimaanlagen kann jedoch zu einem Teufelskreis führen, da er den Energiebedarf erhöht, der häufig durch fossile Brennstoffe gedeckt wird, was wiederum zur globalen Erwärmung beiträgt. Der Artikel schlägt alternative Kühlstrategien und eine langfristige Stadtplanung vor, um eine hitzebeständige Infrastruktur zu entwickeln und mehr Grünflächen zu schaffen.
Rolle der Regierungen
Die Regierungen spielen eine entscheidende Rolle bei der Beschleunigung des Übergangs von fossilen Brennstoffen zu erneuerbaren Energien. Zwar haben sich viele Länder zur Verringerung der Kohlenstoffemissionen verpflichtet, doch aufgrund der hohen Kosten und des starken Widerstands der fossilen Brennstoffindustrie sind die Fortschritte nur langsam. Der Artikel fordert die Regierungen auf, die öffentliche Aufklärung über den Klimawandel zu fördern, die Entwicklung der Klimawissenschaft zu unterstützen und politische Maßnahmen zur Förderung erneuerbarer Energien zu ergreifen. Darüber hinaus sollten die öffentlichen Gesundheitssysteme in die laufende Überwachung und Berichterstattung über die Auswirkungen des Klimawandels einbezogen werden.
Die Rolle der Kardiologen
Kardiologen haben eine besondere Verantwortung bei der Bewältigung der kardiovaskulären Folgen des Klimawandels. Sie sollten ihr Fachwissen und ihre Glaubwürdigkeit nutzen, um sich für Klimaschutzmaßnahmen einzusetzen, ihre Patienten über die Risiken des Klimawandels aufzuklären und die Bemühungen um eine Dekarbonisierung des Gesundheitswesens zu unterstützen. Kardiologen sollten sich auch mit Fachgesellschaften zusammenschließen, um klinische Leitlinien zum Thema Klimawandel und kardiovaskuläre Gesundheit zu entwickeln.
Schlussfolgerung
Der Klimawandel stellt eine schnell wachsende Bedrohung für die menschliche Gesundheit dar, insbesondere durch seine Auswirkungen auf das Herz-Kreislauf-System. Der Artikel unterstreicht die Notwendigkeit einer raschen Umstellung von fossilen Brennstoffen auf erneuerbare Energien, die eine Zusammenarbeit zwischen politischen Entscheidungsträgern und Verantwortlichen im Gesundheitswesen erfordert. Kardiologen sind aufgrund ihrer Rolle bei der Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, die durch den Klimawandel verschlimmert werden, besonders gut positioniert, um zu diesen Bemühungen beizutragen.
Dieser Artikel verdeutlicht den Zusammenhang zwischen Umwelt- und Herz-Kreislauf-Gesundheit und fordert dringende Maßnahmen, um die zunehmenden Risiken des Klimawandels einzudämmen.
Giovanni Botto et al und ihr Blick auf den HeartInsight-Algorithmus [Botto et al - Predicting worsening heart failure hospitalizations in patients with implantable cardioverter defibrillators: is it all about alerts? A pooled analysis of nine trials (Europace (2024) 26, 1–11)]
Die Arbeit mit dem Titel "Predicting worsening heart failure hospitalizations in patients with implantable cardioverter defibrillators: is it all about alerts? Eine gepoolte Analyse von neun Studien „ untersucht die Vorhersage von Krankenhausaufenthalten aufgrund von Herzinsuffizienz (WHFH) bei Patienten mit implantierbaren Kardioverter-Defibrillatoren (ICDs). In der Studie werden Daten aus neun klinischen Studien verwendet, um zu untersuchen, wie zeitliche Trends bei verschiedenen physiologischen Parametern die WHFH vorhersagen können. Das Hauptaugenmerk liegt auf dem HeartInsight-Algorithmus, der durch die Kombination von sieben physiologischen Parametern einen Herzinsuffizienz-Score (HF) berechnet, um Patienten mit WHFH-Risiko zu identifizieren.
Schlüsselkonzepte und Methodik
Die Studie basiert auf dem Gedanken, dass es wichtig ist, Krankenhausaufenthalte aufgrund einer sich verschlimmernden Herzinsuffizienz zu verhindern, die mit einer erheblichen Morbidität, Mortalität und Kosten im Gesundheitswesen verbunden sind. Mit der herkömmlichen ambulanten Versorgung lassen sich akute Verschlimmerungen der Herzinsuffizienz oft nicht verhindern, so dass die Fernüberwachung und prädiktive Algorithmen für das Management dieser Patienten entscheidend sind.
Der HeartInsight-Algorithmus, der im Rahmen der SELENE HF-Studie entwickelt wurde, berechnet einen täglichen HF-Score, indem er sieben Parameter überwacht:
1. 24-Stunden-Herzfrequenz (HR)
2. Nächtliche Herzfrequenz
3. Herzfrequenzvariabilität
4. Atriale Tachyarrhythmie-Belastung
5. Ventrikuläre Extrasystolen
6. Patientenaktivität
7. Thorax-Impedanz
Diese Parameter werden über in ICDs und CRT-Ds (Cardiac Resynchronization Therapy Defibrillators) eingebaute Fernsysteme überwacht. Die Studie vergleicht speziell die zeitlichen Trends dieser Parameter in den 12 Wochen vor einem WHFH-Ereignis mit denen von Patienten, bei denen kein solches Ereignis auftrat.
Studiendesign und Population
Die Studie umfasst Daten von 2050 Patienten mit ICDs oder CRT-Ds, einer linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) von ≤35 % und Herzinsuffizienz der New York Heart Association (NYHA) Klasse II oder III. Diese Patienten wurden auf WHFH-Ereignisse überwacht, wobei 369 solcher Ereignisse bei 259 Patienten erfasst wurden. Die Vorhersagekraft des Algorithmus wurde durch den Vergleich des HF-Scores und seiner Komponenten in den 12 Wochen vor einem WHFH-Ereignis mit dem gleichen Zeitraum bei Patienten ohne solche Krankenhausaufenthalte bewertet.
Ergebnisse
Die Studie ergab, dass der HF-Score in den 12 Wochen vor einem WHFH-Ereignis signifikant höher war als bei Patienten, die keine WHFH erlebten. Im Einzelnen:
- Der mittlere HF-Score war zu Beginn des 12-Wochen-Zeitraums bei Patienten, die schließlich eine WHFH erlebten, höher und stieg weiter an, je näher das Ereignis rückte.
- Verschiedene Komponenten des HF-Scores verhielten sich unterschiedlich. Einige Parameter, wie die 24-Stunden-HR, die HR-Variabilität und die thorakale Impedanz, waren bereits 12 Wochen vor einem WHFH-Ereignis erhöht, was darauf hindeutet, dass diese Faktoren Frühindikatoren für eine sich verschlechternde Herzinsuffizienz sein könnten.
- Andere Parameter, wie die nächtliche Herzfrequenz, atriale Tachyarrhythmie, ventrikuläre Extrasystolen und Patientenaktivität, stiegen signifikant näher am Zeitpunkt der Krankenhauseinweisung an, was auf ihre Rolle in den späteren Stadien der Dekompensation der Herzinsuffizienz hinweist.
Klinische Relevanz
Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass der HeartInsight-Algorithmus als wertvolles Instrument zur Vorhersage der WHFH bei Patienten mit ICD dienen könnte, indem er eine quantitative Einschätzung des Zustands der Herzinsuffizienz des Patienten und ihres wahrscheinlichen Verlaufs liefert. Durch die frühere Identifizierung von Patienten mit einem höheren Risiko für eine Krankenhauseinweisung könnten die Ärzte möglicherweise früher eingreifen, um solche Ereignisse zu verhindern und so die Ergebnisse für die Patienten zu verbessern und die Kosten im Gesundheitswesen zu senken.
Untergruppenanalyse
Im Rahmen der Studie wurden auch Untergruppenanalysen auf der Grundlage von Alter, Geschlecht, Body-Mass-Index (BMI), Vorhofflimmern, Niereninsuffizienz und der Ätiologie der ischämischen Herzinsuffizienz durchgeführt. Diese Analysen ergaben, dass die zeitlichen Trends bei den Komponenten des HF-Scores in den verschiedenen Patientengruppen unterschiedlich waren, was die Notwendigkeit personalisierter Ansätze bei der Behandlung der Herzinsuffizienz unterstreicht.
Einschränkungen und zukünftige Entwicklungen
Die Studie liefert zwar überzeugende Belege für den prädiktiven Wert des HeartInsight-Algorithmus, räumt aber auch einige Einschränkungen ein. Dazu gehören der Post-hoc-Charakter der Analyse, mögliche Verzerrungen bei der Patientenauswahl und der Ausschluss von Patienten mit langjährigem Vorhofflimmern. Darüber hinaus zeigte der Algorithmus zwar eine gute Sensitivität bei der Vorhersage von WHFH, die Fehlalarmrate ist jedoch nach wie vor besorgniserregend, was die Notwendigkeit einer weiteren Verfeinerung des Algorithmus unterstreicht, um seine Spezifität zu verbessern, ohne die Sensitivität zu beeinträchtigen.
Zukünftige Forschungsarbeiten könnten sich auf die Integration zusätzlicher Parameter oder die Verfeinerung bestehender Parameter konzentrieren, um die Genauigkeit des Algorithmus zu verbessern. Darüber hinaus sind prospektive Studien erforderlich, um diese Ergebnisse in breiteren und vielfältigeren Patientenpopulationen zu validieren.
Schlussfolgerung
Die gepoolte Analyse von neun Studien unterstreicht das Potenzial der Fernüberwachung und prädiktiver Algorithmen wie HeartInsight für das Management von Patienten mit Herzinsuffizienz und ICDs. Indem sie frühzeitig vor drohenden Krankenhausaufenthalten warnen, könnten diese Hilfsmittel ein rechtzeitigeres Eingreifen ermöglichen und letztlich die Belastung der Patienten und der Gesundheitssysteme durch Herzinsuffizienz verringern. Um diese Technologien zu optimieren und sicherzustellen, dass sie in der klinischen Praxis verlässliche und umsetzbare Erkenntnisse liefern, sind jedoch kontinuierliche Forschungs- und Entwicklungsarbeiten erforderlich.
Christian Veltmann über die Studie „Heart Failure Optimization“ (HF-OPT) [Veltmann et al - Therapy duration and improvement of ventricular function in de novo heart failure: the Heart Failure Optimization study (European Heart Journal (2024) 45, 2771–2781)]
Zusammenfassung der Studie zur Optimierung der Herzinsuffizienz (HF-OPT)
Einführung und Hintergrund
Herzinsuffizienz mit verminderter Auswurffraktion (HFrEF) ist eine Erkrankung, bei der die Fähigkeit des Herzens, Blut zu pumpen, beeinträchtigt ist, was zu einem unzureichenden Blutfluss führt, um die Bedürfnisse des Körpers zu erfüllen. Die linksventrikuläre Auswurffraktion (LVEF), ein Maß dafür, wie viel Blut der linke Ventrikel bei jeder Kontraktion ausstößt, wird üblicherweise zur Beurteilung der Herzfunktion verwendet. Bei Patienten mit de novo HFrEF ist eine Verbesserung der LVEF zu erwarten, wenn die in den Leitlinien empfohlene medizinische Therapie (GRMT) durchgeführt wird. Der Zeitpunkt dieser Verbesserung kann jedoch variieren, wobei bei einigen Patienten eine verzögerte Reaktion nach den ersten 90 Tagen der Behandlung auftritt.
Studienziel
Ziel der HF-OPT-Studie war es, das Ausmaß und den Zeitpunkt der LVEF-Verbesserung bei Patienten mit de novo HFrEF zu untersuchen, denen ein tragbarer Kardioverter-Defibrillator (WCD) verschrieben und eine GRMT begonnen wurde. Das primäre Ziel war es, festzustellen, ob eine fortgesetzte Optimierung der GRMT über 90 Tage hinaus zu einer weiteren Verbesserung der LVEF führen könnte und damit die Entscheidung über die Notwendigkeit einer präventiven Therapie mit einem implantierbaren Kardioverter-Defibrillator (ICD) beeinflussen könnte.
Methoden
An dieser multizentrischen prospektiven Beobachtungsstudie nahmen Patienten mit de novo HFrEF teil, definiert als LVEF ≤ 35 %. Die Studie umfasste zwei Phasen:
1. **Registerphase:** Die Patienten wurden 90 Tage lang nach ihrer Entlassung überwacht, während sie eine GRMT erhielten und ihnen ein WCD verschrieben wurde.
2. **Studienphase:** Die Patienten wurden bis zu einem Jahr weiter überwacht, wobei der Schwerpunkt auf der weiteren Optimierung der GRMT und der Bewertung der LVEF lag.
Die Patienten wurden in mehreren Intervallen beobachtet - am Tag 0, am Tag 90, am Tag 180 und am Tag 360 -, wobei die LVEF zu jedem Zeitpunkt gemessen wurde. An der Studie nahmen 598 Patienten aus 68 Zentren teil, von denen 392 die gesamte Nachbeobachtungszeit von 360 Tagen absolvierten.
Schlüsselergebnisse
1. **LVEF-Verbesserung:**
- Am 90. Tag zeigte sich bei 46 % der Patienten eine Verbesserung der LVEF auf mehr als 35 %.
- Bis zum Tag 180 hatten sich weitere 22 % der Patienten mit anfänglich niedriger LVEF verbessert, so dass der Gesamtanteil der Patienten mit einer LVEF > 35 % auf 68 % anstieg.
- Am Tag 360 hatten 77 % der Patienten eine LVEF > 35 %, was auf eine signifikante kontinuierliche Verbesserung durch die erweiterte GRMT hinweist.
2. **GRMT-Optimierung:**
- Während der ersten 180 Tage wurde die Dosierung der wichtigsten Herzinsuffizienzmedikamente, darunter Betablocker, Hemmer des Renin-Angiotensin-Systems und Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten, deutlich erhöht. Diese Optimierung stand im Zusammenhang mit den beobachteten Verbesserungen der LVEF.
3. **Kardiale Ereignisse und WCD-Einsatz:**
- Anhaltende ventrikuläre Tachyarrhythmien wurden in den ersten 90 Tagen bei 1,8 % der Patienten festgestellt, danach wurden jedoch keine derartigen Ereignisse mehr gemeldet. Der Einsatz von WCDs war wirksam bei der Erkennung und Verhinderung des plötzlichen Herztods in den ersten Monaten nach der Diagnose.
4. **Auswirkungen auf die ICD-Entscheidungsfindung:**
- Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass es von Vorteil sein könnte, die Entscheidung zur Implantation eines ICD bis nach 180 Tagen optimierter GRMT hinauszuzögern. Die hohe Rate an LVEF-Verbesserungen verringert den Bedarf an ICDs, die in erster Linie bei Patienten mit einer persistierenden LVEF ≤ 35 % angezeigt sind.
Klinische Implikationen
Die HF-OPT-Studie unterstreicht die Bedeutung von Geduld und Ausdauer bei der Behandlung von de novo HFrEF. Die signifikante Verbesserung der LVEF, die über die ersten 90 Tage hinaus beobachtet wurde, unterstreicht die Notwendigkeit einer kontinuierlichen Optimierung der GRMT, anstatt frühzeitig über eine ICD-Implantation zu entscheiden. Dieser Ansatz kann dazu beitragen, unnötige ICD-Eingriffe bei Patienten zu vermeiden, bei denen sich das Herz durch eine alleinige medizinische Therapie ausreichend erholt.
Darüber hinaus liefert die Studie wertvolle Erkenntnisse über den zeitlichen Ablauf des ventrikulären Remodellings und der Erholung bei HFrEF-Patienten. Die Daten legen nahe, dass Kliniker den Titrationsprozess von Herzinsuffizienz-Medikamenten nicht überstürzen sollten, da die Vorteile der GRMT weit über den frühen Zeitraum nach der Diagnose hinausreichen können.
Schlussfolgerung
Die HF-OPT-Studie liefert überzeugende Belege dafür, dass eine fortgesetzte und optimierte GRMT bei Patienten mit de novo HFrEF zu signifikanten Verbesserungen der LVEF führt. Diese Verbesserungen treten häufig über die ersten 90 Tage der Behandlung hinaus auf und haben Auswirkungen auf Entscheidungen im Zusammenhang mit der ICD-Implantation. Kliniker sollten sich an die in den Leitlinien empfohlene Therapie halten und eine Verlängerung des Überwachungszeitraums in Betracht ziehen, bevor sie eine Entscheidung über eine Gerätetherapie treffen, da sich bei vielen Patienten im Laufe der Zeit eine weitere Verbesserung einstellt.
Insgesamt trägt die HF-OPT-Studie zum wachsenden Verständnis des Managements der Herzinsuffizienz bei, insbesondere im Hinblick auf den Zeitpunkt und die Optimierung der Behandlung, um die bestmöglichen Ergebnisse für die Patienten zu erzielen.
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